发布时间：2022-05-20信息来源：爱博诺德
引用本文:中华预防医学会公共卫生眼科分会. 中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识（2022年） [J] . 中华眼科杂志, 2022, 58(2) : 96-102.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210603-00267.
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摘要
近视眼是影响我国儿童青少年眼健康的焦点问题。远视储备是眼球发生近视前的屈光状态，是眼轴长度与角膜及晶状体等参数之间动态匹配的结果，对于近视眼防控意义重大。我国一直缺乏儿童眼球发育参数的指导依据以及遗传因素影响的参考资料，尤其针对上述参数在儿童眼球正视化过程中变化规律的总结。为了促进儿童青少年近视眼防控工作的标准化，规范人群筛查和临床治疗，使社会各界对近视眼的预防干预和评价有据可依，中华预防医学会公共卫生眼科分会基于我国不同地区儿童青少年的屈光不正调查数据，针对我国学龄儿童正视眼在不同年龄段眼球远视储备、眼轴长度和角膜曲率的参考区间及相关遗传因素达成共识性意见。
正文
近视眼已成为影响我国儿童青少年眼健康的重大公共卫生问题。儿童高度近视眼比例逐年增加，高度近视眼和病理性近视眼并发症成为危害视觉健康的重要原因。最新研究结果显示，只有当儿童近视眼的干预效果达到70%及以上，才有望实现2030年的近视眼防控目标［1］。在学龄儿童中尽早预防近视的发生和发展，对未来减轻视觉损伤具有重要意义。
眼球的远视储备对于儿童近视眼防控意义重大。通过动态观察儿童的远视储备，可以分析不同地区、不同种族、不同年龄和性别儿童的屈光状态变化趋势，有助于制定相应的近视眼防控政策；可以了解儿童在群体中远视储备所处的水平和状态及其消耗速度等，从而有针对性采取个性化近视眼预防和治疗方法，延缓近视眼的发生和发展，避免可能带来的视觉损伤。
眼球的远视储备是眼轴长度与角膜及晶状体屈光力等参数之间的动态匹配结果，各个参数也受到遗传因素的影响。了解学龄儿童眼球正常发育过程中各个参数的变化规律，对于近视眼防控工作至关重要。然而，我国一直缺乏相关参数的参考依据。为了践行预防为主的健康中国策略，促进儿童青少年近视眼防控工作，规范开展人群筛查和临床治疗，并为评估近视眼预防措施的效果提供数据支撑，使包括家长及儿童青少年在内的社会各界对近视眼防控及其评价有据可依，中华预防医学会公共卫生眼科分会基于我国不同地区儿童青少年的屈光状态调查数据，针对我国学龄儿童正视眼的眼球远视储备、眼轴长度和角膜曲率的参考区间及相关遗传因素达成共识性意见。
一、参考区间的概念
参考区间又称参考范围、正常范围、正常值等，是用来表示健康人群人体结构、脏器功能和代谢水平的解剖、生理、生物化学指标的总体均数区间估计，通常采用整体中间的95%范围建立参考区间，如
±1.96s或第3百分位数（P3）~第97百分位数（P97）［2-3］。参考区间会因种族、性别、年龄、生长发育等因素有所不同，还受所处区域、经济水平、生活习惯、饮食结构等多因素［2］。近几十年来，我国的社会经济水平发展迅速，社会生活方式变化较大，儿童过早、过度用眼行为增多，眼球的远视储备和眼轴长度等眼生物学参数的参考区间也发生了相应变化，因此应进行必要更新加以规范；同时，应注意相关参数受到地区、性别、生活用眼习惯等多种因素影响，在实际使用过程中须区别分析。
二、眼球的远视储备
1.远视储备的定义：一般情况下，新生儿的眼球为远视状态，屈光度数平均为+2.50~+3.00 D［4-5］，这种生理性远视称为远视储备。随着生长发育，儿童青少年眼球的远视度数逐渐降低，一般到15岁左右发育为正视眼（屈光度数为-0.50~+0.50 D之间）［6］，这个过程称为正视化［7］。由于过早过多近距离用眼，部分儿童青少年在6岁前即已用完远视储备，其在小学阶段极易发展为近视眼。
2.远视储备的检测方法：准确检测远视储备须在充分麻痹睫状肌的基础上进行验光。临床常用的睫状肌麻痹药物包括1%硫酸阿托品眼用凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和0.5%复方托吡卡胺滴眼液［8］。1%硫酸阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下儿童，使用方法为每天点眼2或3次，连续3 d。1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于1%硫酸阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，适用于7~12儿童，并可考虑作为替代品用于无法使用1%硫酸阿托品眼用凝胶者，使用方法为验光前相隔20 min点眼2次，1 h后验光［9］。0.5%复方托吡卡胺滴眼液的睫状肌麻痹效果在三者中最弱，适用于12岁以上人群或7~12岁近视眼儿童，使用方法为验光前点眼3次，每次1滴，间隔3~5 min，30~40 min后验光［8］。1%硫酸阿托品眼用凝胶点眼后患者可能出现皮肤潮红、口干、发热、恶心呕吐等全身症状，散大瞳孔后21 d内有畏光、视近模糊等症状；用药后按压泪囊部位2~5 min，有助于减轻全身反应。1%盐酸环喷托酯滴眼液散大瞳孔后3 d内患者有畏光、视近模糊症状。0.5%复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔后6~8 h内患者有眼部畏光、视近模糊症状［10］。在使用过程中应注意上述不良反应，并根据年龄选择合适的睫状肌麻痹剂。
3.学龄儿童眼球的远视储备：采用1%盐酸环喷托酯滴眼液行睫状肌麻痹后进行电脑验光［11］，以等效球镜度数（球镜屈光度数+1/2柱镜屈光度数）表示。6~15岁学龄儿童眼球远视储备的参考区间见表1和图1。其中，6岁学龄儿童的远视储备平均为+1.38 D，随后远视储备呈现逐渐减少趋势，每年以平均+0.12 D速度减少，8~9岁阶段的下降幅度最为明显（+0.37 D），到达12岁时进入正视眼的屈光度数范围，15岁时约为+0.31 D。眼球远视储备95%参考区间6岁时为+0.38~+3.63 D，其跨度为3.25 D；随后参考区间逐渐缩窄，15岁时为 -0.38~+1.13 D，参考区间的范围缩窄了约50%（1.51 D）。
表1 6~15岁学龄儿童眼球远视储备的参考区间（D）
图1 6~15岁学龄儿童眼球远视储备发育曲线（P示百分位数；数据来自安阳儿童眼病研究［15］、山东儿童眼病研究［16］和甘肃等地区的调查［17］）
4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊(如先天性白内障、角膜混浊等)，先天性上脸下垂遮挡视轴、不适当的遮盖等形觉剥夺因素所引起的单眼或双眼弱视。需要注意的是，正视眼与近视眼的早期远视储备参数区间并非截然分开，少数个体可能出现交叉重叠［12］，在实际工作中对照参考区间应综合考虑。表1和图1中6岁儿童的眼球远视储备均值略大于深圳地区［13］和上海地区［14］采用1%盐酸环喷托酯滴眼液行睫状肌麻痹后的电脑验光结果（+1.23 D和+1.07 D），与表1仅纳入了始终未发生近视眼的儿童有关。
三、眼轴长度
1.眼轴长度的测量方法：临床主要使用非接触眼生物测量仪测量眼轴长度，简便易行且精确度高。在婴幼儿等无法配合注视的情况下，可考虑采用A超进行测量。A超测量的反射处为后极部巩膜的内面，而光多普勒技术测量的反射处为视网膜色素上皮层，结果更加精准。依靠眼轴长度数据，可显著提高儿童青少年近视眼预测的灵敏度［18］，因此眼轴长度可作为儿童青少年近视眼防控工作中日常筛查和临床诊疗的常规检查指标。由于病理性近视眼的并发症如后巩膜葡萄肿、黄斑病变等与眼轴过度延长密切相关，因此控制眼轴长度也是预防病理性近视眼的关键［19］。
2.学龄儿童的眼轴长度：新生儿的眼轴长度约为16.5 mm［4-5］，出生后3月龄时约为19 mm，9月龄时约为20 mm［20］；在3岁之内增长较快，共约增长5 mm。3~15岁一般增长较为缓慢。
6~15岁学龄儿童眼轴长度的参考区间见表2和图2。眼轴长度6岁时约为22.46 mm，随后每年平均以0.09 mm的速度增长，7~8岁时增长幅度最为明显（0.22 mm），15岁时约为23.39 mm。6岁时眼轴长度的参考区间为20.93~23.98 mm，其跨度超过3 mm；15岁时眼轴长度的参考区间为22.10~24.68 mm，跨度为2.58 mm。
表2 6~15岁学龄儿童眼轴长度的参考区间（mm）
图2 6~15岁学龄儿童眼轴长度发育曲线（P示百分位数；数据来自安阳儿童眼病研究［15］、山东儿童眼病研究［16］和甘肃等地区的调查［17］）
四、角膜曲率
角膜曲率的测量方法较多，电脑验光仪和眼生物测量仪均可使用。学龄儿童的角膜曲率半径比较稳定，为7.80~7.84 mm，与健康成人的角膜曲率半径7.77 mm非常接近。6~15岁学龄儿童角膜曲率半径的参考区间见表3和图3。
表3 6~15岁学龄儿童角膜曲率半径的参考区间（mm）
图3 6~15岁学龄儿童角膜曲率半径发育曲线（P示百分位数；数据来自安阳儿童眼病研究［15］、山东儿童眼病研究［16］和甘肃等地区的调查［17］）
五、遗传因素
近视眼是一类复杂性遗传疾病，遗传因素和环境因素在疾病的发生和发展过程中共同发挥作用。双生子研究结果显示，眼轴长度、晶状体厚度和角膜曲率具有中度和高度遗传性，估计其遗传度范围分别为40%~94%、89%~93%和41%~95%。我国藏族人大样本群体全基因组关联研究结果显示，屈光度数的遗传度为4%~21%［21-22］。因科研设计及分析方法不统一，加上环境触发因素量和程度存在不同，因此相关研究对近视眼遗传度的估计差异较大。现有研究结果表明，基于双生子研究的近视眼遗传度可能在60%~80%［23-24］。而高度近视眼尤其超高度近视眼，则更倾向于被认为是单基因遗传病，环境因素所占比重目前仍存在争议。
随着基因检测技术的飞速发展，相关研究结果已明确了25个近视眼相关基因座和多个与高度近视眼相关的致病基因，其中包括常染色显性基因BSG、SCO2、ZNF644、CCD111、SLC39A及P4HA2，常染色体隐性基因LEPREL1、LRPAP1及CTSII，以及X染色体基因OPN1LW和ARR3。目前全基因组关联研究及全外显子测序技术研究结果已证实了部分基因与眼轴增长等疾病因素之间的相关性。如已知的致病基因BSG已被证明与眼轴增长密切关联，LALMA2、ALPPL2、GJD2等基因经全基因组关联研究，亦被发现与眼轴发育相关［25-26］。研究结果还表明，对明确的致病基因进行检测，可解释6.2%患者的病因［27］，也说明仍有大量未知基因及致病因素尚待发现。近期全基因组关联研究发现了336个与屈光不正（含近视眼）相关的新基因位点，所有相关遗传变异仅解释了屈光不正18.4%的病因［28］。在进行基因检测时，需要在已知致病基因基础上增加疾病相关基因和扩大检测范围，以提高检出率。对于在儿童时期即出现眼轴长度、屈光度数快速增长的近视眼患者，进行全面的近视眼相关基因检测，对诊断、判断预后以及近视眼防控和早期干预决策等均具有重要意义。
六、注意事项
1.视力因素
判断学龄儿童眼球的远视储备是否在参考区间时应考虑年龄和视力，即学龄儿童的视力应当在相应年龄的正常范围内，注意远视屈光度数高可能引起弱视。中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组提出儿童正常视力参考值下限3~5岁为0.5，6岁以上为0.7［29］。若单眼的远视屈光度数≥5.00 D，或双眼的远视屈光度数相差≥1.50 D，或双眼矫正视力相差2行及以上，应当警惕弱视的可能性［29-30］。
2.动态匹配
需要注意的是，屈光度数是眼轴长度与角膜曲率、晶状体屈光力等各种屈光成分的综合作用结果，尤其眼轴长度起到主导作用。由图1和图2可见，随年龄增加，眼球的远视储备与眼轴长度呈现相反的变化趋势，即眼球的远视储备逐渐降低，而眼轴长度逐渐增加。在近视眼儿童青少年中，仅少数人近视眼是因角膜和晶状体屈光力异常引起，多数人是由于眼轴长度增加而导致。在近视眼发生之前，眼轴长度和角膜曲率、晶状体屈光力之间存在动态匹配和补偿过程。一旦近视眼发生，眼轴长度将起主导作用。在判断儿童青少年眼球的远视储备和眼轴长度是否处于正常范围时，需要考虑个体差异性，须结合多次纵向数据加以判断。
本共识针对我国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度和角膜曲率的参考区间进行探讨，是基于近年我国不同地区按照国际流行病学标准进行调查获取的儿童眼部数据，后期仍需通过不同地域和种族儿童青少年的多中心、大样本调查不断改进。在共识的实施过程中，希望能够收集更多意见和建议，不断完善我国学龄儿童的眼球发育参数，使共识具有更好的代表性和适用性，为我国儿童青少年近视眼的防控工作提供重要参考依据。
文章来源：中华预防医学会公共卫生眼科分会. 中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识（2022年） [J] . 中华眼科杂志, 2022, 58(2) : 96-102.
通信作者：王宁利 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730
Email：wningli@vip.163.com
原文链接：http://rs.yiigle.com/CN112142202202/1350493.htm
